唐光建教授

北京大学第一医院

与其他部位的影像诊断相同，我们在面对一套或多套腹部影像，需要作出诊断时，同样要按以下步骤进行：发现病变-定位病变-观察病变的直接表现（征象）与间接表现（征象），并分析这些表现的诊断意义与鉴别意义，最后才能做出诊断。也有国外作者将这一过程总结为5D：Detection，Description，Discussion，Differentiation，Diagnosis（检测、描述、讨论、鉴别和诊断）。

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病变的检出

与其他部位检查相同，要想在腹部影像中发现异常，前提是熟悉正常腹部影像表现，只有熟悉正常腹部计算机体层摄影（CT）或磁共振成像（MRI）影像解剖，包括可直接显示的，如肝、胆、胰、脾、肾、胃肠道等器官，才能及时发现异常病变。如果影像不易显示或不能显示，要依解剖标志来判断位置的解剖结构，例如后腹膜、韧带与系膜等，才能较快发现病变而不出现遗漏。

02

病变的定位

不同来源的病变，有时影像表现可相似，因此确定病变的起源器官或结构，可以帮助我们进一步判断病变性质可能的方向，缩小鉴别诊断的范围。与其他部位相比，腹部结构复杂，器官众多，胃肠道等一些器官或结构位置相对不固定；腹部间隙也较多，如腹腔、腹膜后三间隙以及腹膜形成结构在腹腔内形成的隐窝、囊样结构，使得在影像上确定一部分病变的原发部位有一定困难，这需要我们不但要熟悉腹部各结构的解剖与影像解剖，还要熟悉这些解剖结构的相互关系，通过病变引起相邻结构形态与位置的改变，通过冠状、矢状多方位的观察才能确定病变的原发部位。

03

观察-读片-思考：病变的定性

老一代放射人常说，要读片不能只看片。看片与读片有什么区别呢？区别就是读片是在观察影像的同时进行思考，如同我们看大师的画作，在欣赏的同时，会读出大师在画中表达的内涵。也就是在读片同时进行诊断了。

发现病变后，不仅要从影像上观察病变的形态与密度或信号强度，以及动态增强扫描不同时相的强化程度与特点，即病变的直接影像征象，还要观察病变相邻器官或组织，甚至远隔部位与病变相关或可能相关的表现，即病变的间接影像征象；腹部范围大，是头、胸、腹、骨几部分中范围最大的，器官多，结构复杂，现代CT大范围薄层扫描空间分辨率高，腹腔、腹膜后丰富的脂肪组织与软组织器官、结构形成了很好的对比，是观察腹部解剖与病变细节的重要手段，特别是对消化道的观察，是其他影像方法难以替代的。在监视器上逐个器官浏览，加上核磁共振（MR）多种序列形成更好的软组织对比，可使观察者尽可能多地获得影像提供的形态学信息及少部分功能信息。在观察这些征象时，反映在脑中的是这些影像体现了哪些病理改变，反过来，哪些病理表现可出现这些影像征象。

如CT密度减低可见于水含量增多或脂肪成分增多，即病理的水肿或脂肪沉积；磁共振T2信号增高多见于水含量增多，可为病理上水肿或坏死液化；病变界限模糊，可能是炎性渗出，也可以是侵袭性浸润等。

利用影像反映病理可以说是医学影像的终极目的，再根据这些可能的病理改变，去查寻可能同时出现这些病理改变的疾病或病变。这也是作为人的医生影像诊断过程与计算机人工智能（AI）诊断过程最大的差别，AI诊断的依据是概率而非病理。因此，深入了解不同影像技术成像原理，尤其是MRI的成像原理，虽然对不是学物理的临床医生来说有一定困难，对于理解影像表现是十分重要的。

04

“脑子要有病”

“脑子要有病”是一位教授常跟学生说的一句话，当然不是说脑内出问题了，是指我们要掌握越来越多的常见病、部分少见病的临床、病理与典型影像表现，才能在观察影像的同时进行印证诊断。这当然要靠我们日常实践与学习的积累，特别是临床的学习，参加病房的科查房，收集证实病例，逐渐丰富自己经验，并通过专著与文献的学习使自己的经验系统化，“脑子里的病”积累增多，在阅片诊断时就能够根据观察做出一个至数个初步诊断，再主动寻找支持与不支持初诊的影像表现，包括有鉴别意义的阴性表现，参考临床与实验室信息选择最符合的诊断。

上述这些实际上在操作时是一气呵成的，重要的是养成良好的阅片习惯，在监视器上按肝-胆-脾-胰-肾上腺-肾-尿路-膀胱-生殖系统-胃肠道-腹膜-腹膜后的顺序观察，避免遗漏，避免一开始注意力就被病变吸引而忽略其他结构异常。

至此，可以看出，腹部影像（其他部位也一样）的诊断过程并非是按5D顺序进行的，而是发现异常初步观察后，会依据我们的积累，包括患者的临床信息，在脑中形成数个可能的诊断，再次仔细阅片，发现支持与否定这些诊断的依据，最后形成一个可能性最大的诊断。

小结

总之，医学影像虽然是一门相对独立的学科，但我们应该清楚，影像诊断是整个医疗过程的一个重要组成部分，除影像诊断的主要任务外，病变分期、分级，疗效评估，术后并发症检出也是影像要解决的问题，这要求我们放射医生了解临床，包括影像外的诊断、治疗甚至手术术式，才能使影像在整个医疗过程中起到应有的作用。