赵水平 教授

中南大学湘雅二医院心血管内科教授

一级主任医师

博士生导师

曾任：中南大学湘雅二医院心血管内科主任(1997-2014)

中南大学血脂与动脉粥样硬化研究所所长(2009-2014)

中华医学会心血管病分会常委(2006-2012)

现任：国际动脉粥样硬化学会亚太地区执委

中华医学会心血管病分会第十一届委员会合作工作委员会副主任

中华预防医学会心脏病控制与预防专业委员会副主委

湖南省预防医学会心脏病控制与预防专业委员会主委

中华心血管病杂志、中华内科杂志等10余家杂志的编委

1992年2月获荷兰莱顿大学博士学位；享受国务院有突出贡献专家待遇；曾被原卫生部评为全国有突出贡献的中青年专家（2007年度）；获国家自然科学基金7项，其他国家、部省级科研基金24项；获部省级科研成果奖19项；主编学术专著39部；培养博士和硕士研究生共计112名；已发表中文论文731篇，英文论文203篇

脂蛋白是AS的罪魁祸首，

残余风险TG引起广泛关注

ASCVD在全球人群三大死亡因素中居于首位，远远超过肿瘤和意外死亡人群。血液中的脂蛋白是动脉粥样硬化（AS）的“元凶”，而脂蛋白经内皮进入血管壁中是动脉粥样硬化发生和发展的必备条件。脂蛋白对于心血管疾病影响的研究可以追溯到1913年，当时俄国病理学家Nikolai Anitschkow完成了一项著名的实验，即通过喂食富含胆固醇的葵花油，成功在家兔的大动脉诱导出粥样斑块病变，为AS的动物实验研究打开了大门。后来，研究者发现降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）就能够大幅降低心血管疾病的风险。1994年4S试验后，降LDL-C的他汀类药物开始应用于心血管疾病，至今已有28年。

研究者也逐渐发现，通过他汀类药物治疗后，仍有患者发生心肌梗死或死于冠心病，这就意味着LDL-C降低后仍存在残余风险。残余风险分为脂质相关和非脂质相关两类，其中，脂质相关残余风险主要有LDL-C、TG、脂蛋白a等，非脂质相关残余风险主要有炎症、血栓形成等。TG主要存在于富含甘油三酯脂蛋白（TRL：包括极低密度脂蛋白、中间密度脂蛋白、乳糜微粒）及其残粒中，近几年，TRL及其残粒逐渐成为ASCVD的研究热点，亦是研究发展的必然趋势。从2021年欧洲心脏病学会发布的《2021欧洲动脉粥样硬化学会（EAS）共识声明：富含TG的脂蛋白及其残余物——代谢观察、在动脉硬化性心血管疾病中的作用及新兴治疗策略》，到今年美国心脏病学会年会（ACC）的讨论热点，都聚焦TG对AS的影响。

三大类降TG药物研究不尽相同，

高纯度EPA（IPE）研究可圈可点

目前，降TG的药物主要有烟酸类、贝特类、多不饱和脂肪酸类。在降TG的研究中出现了一些现象：用药物针对血脂异常进行干预，就能得到心血管事件发生率降低的结果；药物直接用于冠心病患者的防治，就无法得出阳性结果。

最早用于降血脂的药物是烟酸类，因为AIM-HIGH、HSP2等研究设计者的误差，将烟酸类用于全部冠心病患者的预防，得到了阴性结果，加之副作用带来的严重不良事件发生率较高，烟酸类渐渐淡出视野。贝特类药物对于TG的降低程度很有限，FIELD、ACCORD等研究在设计上也存在问题，将糖尿病、冠心病患者都纳入，主要终点结果均为阴性，事后再分析，如果将贝特类仅用于TG高的患者，可能会得出阳性结果。

在烟酸类和贝特类的研究都未能取得阳性结果的情况下，多不饱和脂肪酸就引起了人们的注意。在20世纪70年代，流行病学发现生活在格陵兰岛的因纽特人心血管疾病发病率很低，当时认为可能与经常食用深海鱼有关。深海鱼油含有的ω-3脂肪酸包括二十碳五烯酸（EPA）和二十二碳六烯酸（DHA）。当深入对多不饱和脂肪酸进行研究时，数十个临床试验未得出一致的结果。一直到REDUCE-IT研究出现，高纯度EPA（IPE，二十碳五烯酸乙酯）对TG升高的冠心病患者在服用他汀类的基础上，与安慰剂相比主要终点事件风险降低25%（17.2% vs 22.0%，HR 0.75，P＜0.001），该研究取得了非常好的结果，引起了医学界的广泛重视。因此，EPA对于有冠心病或者冠心病高危因素的人群，在他汀治疗的基础上，如果TG仍然偏高，有明确的临床获益。

《中国血脂管理指南》或于今年发布，

TG初始干预值或再降低

2016年，中华医学会推出了《中国成人血脂异常防治指南》，其中推荐的主要药物为他汀类。从2016年至今，很多血脂相关的观点都发生了改变，其中最重要的观点，即血脂异常不只是ASCVD的危险因素，而是该疾病的病因。学会也根据近几年的研究成果，启动了指南的更新，并且新版的指南将改为《中国血脂管理指南》。

新版指南的第一大亮点，是在名称中将“异常”二字去掉，提出“血脂管理”的概念。首先，血脂异常升高会进入血管壁内；其次，血脂即使正常，但是因为糖尿病、吸烟、熬夜等因素导致血管壁破坏，脂蛋白同样会进入血管壁内。因此，新版指南最重要的就是强调控制血脂到不进入血管壁的程度，这样才能从根本上防治这一大类心血管疾病。

新版指南的第二大亮点，是关于反映血脂的诸多指标提出了新观点。对于LDL-C，专家组的共识是将其降到更低，有专家认为对于极度超高危人群应降至1.0mmol/L，具体的数值仍然存在争议。对于TG这一指标，会在新版指南中发生很大变化，我的建议是将TG的初始干预值从2.3mmol/L降至1.7mmol/L。目前面临的一大问题是，临床中TG的检测结果具有很大的波动性，对于这种情况，我们在未来应关注与TG相关的其他更为稳定的指标，所以将推广非-HDL-C这一概念，即除了HDL能够起到抗AS的作用，其余的脂蛋白都是导致AS的因素。新的概念推广任重道远，需要广大医生和患者逐渐接受TG转化为非-HDL-C的过程。