案例经过

早上8点发现了一个异常结果，APTT测不出来（我科室使用的是希森美康凝血仪，APTT检测上限为180s)，TT异常升高66.90s（正常14-21s），如下图1所示。

图1

用原来的血复测一次，APTT仍然测不出来。将血液颠倒混匀肉眼观察，血液没有凝集的现象，以确定没有大量纤维蛋白原的消耗。

通知临床重新抽血复查。一般重新抽血复查是为了排除抽错病人的血。于10点多重新抽取的血液再次送检，结果如下图2所示。

图2

立即对两份血液行血型鉴定以及血常规检查，排除抽错病人血的情况。何故？

立即联系医生报告短时间内两次差距显著的凝血六项检查结果，并询问有没有在抽血前进行血栓与止血相关治疗。得到的回复是因病人COPD入院，凝血功能有异常，同时有血栓呈高凝状态，早上用过那曲肝素后抽的静脉血。

这里找到了答案，肝素会结合体内的抗凝血酶Ⅲ（AT）。根据凝血瀑布的机理，由于肝素结合AT作用于Xa和Ⅱa会影响凝血项的检测，特别是引起APTT以及TT的延长，而肝素在体内经过几个小时以后就自然降解了，所以二次抽血复查的时候，结果恢复了。最近三次的结果如下图3所示。

图3

案例分析

1、病人使用肝素以后马上抽血，这个时候血液当中的肝素含量很高，特别会影响APTT、TT的延长。而PT试剂里含有肝素拮抗剂，所以影响会小一些。其实理论上APTT延长首先复查确认排除肝素污染[1]。

所以对于血栓病人用肝素后，如果检测凝血六项应注意肝素的降解周期，适时抽血监测，但是需要注意的是预防剂量的肝素并不影响激活的APTT[2]。

2、理论上肝素会诱导血小板的减少(HIT)，HIT的发生与血小板4因子与带负电荷的多聚体分子，特别是肝素侧链结合形成的免疫复合物有关，主要通过暴露于肝素，特别是未分级肝素诱导。明确了HIT是活化血小板的IgG抗体导致[3]。激活血小板诱导血小板的聚集，使血小板消耗性的减少。所以建议在整个肝素的治疗过程中同时监测血小板计数。

总结

日常工作中经常会遇到危急值，在报告医生的同时了解一下患者的基本情况，知道危急值的来源，有一个溯源的意识，在工作中遇到像前面短时间内出现截然不同的结果时能够合理的做出解释。

和相关科室的临床医生进行《检验常见干扰因素及应对措施》的沟通，提升临床医生对干扰结果的识别能力。以便遇到与临床不符或者有争议的结果时，知道可能的因素有哪些，而不是简单的归结于检验科检测结果不准。

【参考文献】

[1]主编尚红 王毓三 申子瑜《全国临床检验操作规程》第四版97页，人民卫生出版社.2012 

[2]速碧林（那屈肝素钙注射液）说明书

[3]主译陈竺 陈赛娟  威廉姆斯血液学第9版1843页，人民卫生出版社.