子宫异常的女性是否适合宫颈环扎术？

Seidman等研究了宫颈环扎术对86名先天性子宫异常孕妇胎儿存活率的影响，并随机选择106名子宫形态正常孕妇作为对照组。两组中分别有67名和29名孕妇进行了宫颈环扎术。子宫异常行环扎术的女性活产比例（88%）明显高于未行环扎术的女性（47%）。即使只考虑RPL患者，环扎术对正常子宫并没有统计学上显著的益处。然而，宫颈环扎术的确切指征仍有争议。宫颈功能不全预防随机环扎试验（CIPRACT）发现，有宫颈功能不全的危险因素和（或）症状和在妊娠27周前宫颈长度＜25mm的女性，在妊娠34周前进行治疗性环扎，并且卧床休息可减少早产和复合新生儿发病率。宫颈功能不全的危险因素包括DES显露和子宫异常。

宫颈功能不全是一个具有挑战性的临床诊断，即使是在患者的生殖器结构严重异常，也是一个罕见导致妊娠丢失的原因。只有当存在其他危险因素，如妊娠中期三次或三次以上流产或早产时，才建议对子宫异常和DES显露的患者进行预防性环扎术。

Strassman开腹子宫成形术在双角子宫患者中是否有作用？

Strassman手术是通过手术将双角子宫的两个角结合起来的。这种手术通常会留下一个带有瘢痕的小洞。据报道，双角子宫的女性在子宫成形术后的生殖能力良好。此外，（使用Jones或Strassman技术）治疗双角子宫、T形子宫或纵隔子宫患者，及其他不适合经宫腔镜手术的盆腔病变相关时，腹部子宫成形术被认为是一种有效的方法。

然而，目前支持手术矫正双角子宫的研究不足，并且似乎很少保证妊娠的维持。在Sugiura-Ogasawara等的比较队列研究中，14名有2次或2次以上流产的患者接受了Strassman手术治疗，与32名未接受手术的女性进行了随后的活产率比较。活产的比例分别为66.6%（8/12）和78.65%（22/28）。

宫腔镜子宫成形术是否适用于畸形子宫？

由于诊断方法的主观性、不同的手术技术，以及缺乏将手术治疗与预期治疗相比较的研究，畸形子宫的治疗仍存在争议。Di Spiezio Sardo等发现宫腔镜下子宫成形术在扩大宫腔体积、恢复宫腔形态方面具有明显的安全性和有效性。另外有回顾性研究表明宫腔镜下子宫成形术可以改善畸形子宫患者的预后。Boza等最近报道发现10名RPL患者中有8名在宫腔镜子宫成形术后自然受孕或辅助受孕。在DES显露的情况下，24名中有23名传统使用内镜子宫成形术扩大宫腔进行解剖矫正。最终结果有15名被认为是成功的解剖矫正。DES显露目前已经不存在了。

然而，RPL患者经常诊断出T形子宫，而手术矫正仍有争议。Giacomucci等评估宫腔镜子宫成形术治疗T形子宫和RPL患者的效果。术前足月分娩率为5.5%，术后总的足月分娩率为59%，与既往流产次数相关（P=0.0008）。作者的结论是术后足月分娩率相比于术前大约高出10倍。然而，正如Giacomucci等的研究所使用的“前后”模型，在该模型中，相同的女性作为自身对照，很难得出任何结论。

目前看来，宫腔镜子宫成形术操作简单，术后后遗症少，似乎是子宫发育不良畸形和有严重不孕和（或）RPL病史的女性的首选手术。然而，在宫腔镜下子宫成形术推荐给所有显露DES、T型或发育不全畸形子宫和复发性流产的女性之前，还需要更大的样本量和更好的研究设计。

子宫纵隔切除术能否改善妊娠结局？

纵隔子宫在反复妊娠丢失的女性中更为普遍。然而，很难区分“正常”弓形子宫和纵隔子宫（图12-6和图12-7）。为了证实子宫成形术的有效性，需要可靠的诊断。尽管没有随机对照研究，但是观察研究报道了复发性流产患者切开纵隔后令人印象深刻的结果。

图12-6 经阴道二维（2D）超声检查纵隔子宫

图12-7 同一患者的纵隔子宫经阴道二维和三维超声［容积对比成像C平面（VCIC）］

Fedele等研究了102例子宫完全（n=23）或部分纵隔（n=79），并且不孕或反复流产患者的妊娠结局。随访宫腔镜下子宫成形术后36个月的累积妊娠率和出生率发现，纵隔子宫组的累积妊娠率为89%和出生率为75%，而不全纵隔子宫组分别为80%和67%。

Dalal等研究了72例不明原因原发性不孕症患者行宫腔镜下纵隔切除术。33名女性（45.8%）在手术后一年内受孕。其中只有4名女性（12%）流产，5名女性（15%）早产。

Sugiura-Ogasawara发表了一项对109名流产2次或2次以上的女性进行纵隔切开术（宫腔镜下或开放手术）的对比队列研究，并与15名未经手术的女性进行活产率比较。尽管这项研究不足以显示出统计学上的显著效果，但手术有20%的益处（术后81%的活产相比于未手术61.5%的活产）。

然而，宫腔镜子宫成形术与随后怀孕期间子宫破裂的风险显著增加相关。子宫穿孔和（或）使用电外科手术增加了这种风险，但不被认为是独立风险因素。

Pang等提出，纵隔子宫本身并不意味着手术治疗，因为它并不总是与不良的产科结局有关。Heinonen回顾性分析了67名完全隔子宫患者，包括子宫颈和阴道纵隔的结果。分析发现，这与原发性不孕症无关，且有报道未经手术治疗的患者能够成功妊娠。但是在既往只有1次流产的女性中仍有争议。有建议采取保守治疗方法，因为预计在既往只有1次流产的80%～90%的女性中，将在下一次怀孕时获得活产。Cochrane综述总结发现，宫腔镜下子宫纵隔切除术广泛应用于育龄期有纵隔子宫的女性，能够改善妊娠结局，尽管这些女性完全缺乏支持手术的随机对照试验的相关证据。

子宫完全纵隔的患者是否应该保留子宫纵隔的颈部？

以往，对于完全纵隔子宫的患者，应保留纵隔的颈部部分，并从内口水平开始解剖，以避免继发性宫颈功能不全。然而，Parsanezhad等进行的多中心、随机、对照临床试验检查子宫纵隔颈段的分离是否与术中出血、宫颈功能不全或继发不孕有关。28名子宫完全纵隔且有妊娠损耗或不孕史的女性随机接受子宫成形术，包括分离子宫纵隔颈段手术，或相同的手术但是保留子宫颈段。报道发现，切除颈段比保留纵隔颈段更安全、更容易、更简单。然而，没有随访调查宫颈功能不全情况和随后的活产率。

结语

目前，宫腔镜下子宫纵隔切开的必要性仍有争议，但或许适用于2个或2个以上妊娠丢失的患者。由于明显的相关发病率和缺乏对照数据，因此很难支持双角子宫进行腹部子宫成形术。目前，腹部子宫成形术仅推荐用于中、晚期反复出现严重问题的少数病例。宫颈环扎术仅适用于临床诊断为宫颈功能不全或有其他危险因素的子宫异常女性。