根据现有文献，几乎没有证据能表明子宫因素与妊娠丢失有因果关系。尽管如此，有报道表明，治疗子宫相关疾病可以改善生育结局。然而，目前还没有前瞻性的对照试验能够提供确凿的证据，证明子宫解剖异常的纠正有利于下一次妊娠。
内镜手术是子宫异常患者的主要治疗方法（表12-3）。目前手术宫腔镜是一种能够直接纠正宫内病变的方法，如纵隔、子宫纤维瘤或息肉。然而，并不是所有的解剖缺陷都可以通过手术矫正，也不是所有的异常都需要手术治疗。在做出任何治疗决定之前，最关键的一步是精准的影像技术（表12-2），以明确子宫的异常。
表12-3 子宫异常及反复妊娠丢失的外科
表12-2 反复妊娠丢失女性子宫异常的影
关于RPL和子宫异常患者的最佳治疗有许多问题。本文将根据目前可用的文献讨论以下几个问题。
子宫息肉是否应该切除？
尽管子宫内膜息肉与妊娠丢失之间的关系尚未被证实，但息肉在复发性自然流产患者中更为常见。通常建议手术切除，因为有数据表明宫腔镜息肉切除术可以提高生育率。然而，很少有关于RPL的信息。
经宫腔镜切除是息肉切除术的最佳方法。宫腔镜下息肉切除术可采用镊子切除或轻轻刮除。一项评估240例宫腔镜息肉切除术的研究得出结论，切除息肉需要更多的手术时间，并且有更多的甘氨酸吸收和并发症，但复发率低于其他宫腔镜技术。切除复发率0%，抓钳复发率15%。双极电极的引入可以提高门诊宫腔镜子宫内膜息肉切除术的安全性。
反复妊娠丢失患者的子宫肌瘤该如何处理？
尽管子宫肌瘤在反复自然流产的女性中更为普遍，但其因果关系仍很难确定。因此，还不确定哪些女性将从肌瘤剔除术中获益最多。主要来自体外受精（IVF）文献的证据表明，只有那些使子宫内膜腔变形的肌瘤才会损害生育能力。宫腔镜切除子宫黏膜下肌瘤2cm以上致宫腔畸形者的术后妊娠率较高。
肌瘤的位置和大小是影响未来妊娠成功的两个因素。浆膜下肌瘤对妊娠结局的影响很小，尤其是直径小于5～7cm的肌瘤。壁内肌瘤对妊娠结局的影响仍有争议。然而，不侵犯子宫内膜的壁内肌瘤，如果直径小于4～5cm，也可认为对妊娠结局相对没有影响。宫腔镜下子宫肌瘤剔除术是治疗黏膜下肌瘤和使宫腔变形的壁内肌瘤的金标准。切除较大的纤维瘤可能需要两个阶段的手术，以避免术中并发症。
对于想要保留子宫的女性来说，保守的子宫肌瘤剔除术是切除大部分壁内和浆膜下子宫肌瘤的金标准。子宫肌瘤剔除术后的妊娠率在50%～60%的范围内，大多数都有良好的妊娠结局。但是，腹腔镜子宫肌瘤剔除术后的妊娠中有自发性子宫破裂的报道。
腹腔镜辅助子宫肌瘤剔除术（LAM）是另一种手术方式，通常是一种非常方便且创伤较小的手术方式。在特定的患者中，LAM是腹腔镜子宫肌瘤剔除术和剖腹子宫肌瘤剔除术的安全有效的替代方法。适应证包括许多大或深壁内肌瘤。LAM可以更容易地修复子宫和快速粉碎肌瘤细胞。对于有妊娠计划的女性，LAM可能是一种更好的方法，因为它可以对子宫壁进行细致的分层缝合，并消除过度的电凝。
子宫肌瘤栓塞术是一种微创技术，已成功用于治疗症状性肌瘤。这种手术并非没有风险，因为子宫肌瘤栓塞术后，有报道出现暂时性卵巢功能衰竭，以及永久性闭经伴子宫内膜萎缩。子宫动脉栓塞术后的妊娠率还不明确。然而，与肌瘤剔除术相比，子宫动脉栓塞术后妊娠并发症的发生率更高。这些并发症包括：早产（OR 6.2%）、胎位不正（OR 4.3%）、自然流产、胎盘异常和产后出血。
一项前瞻性队列研究对66名希望未来怀孕并接受子宫动脉栓塞治疗的女性进行了观察，结果令人震惊。尽管子宫动脉栓塞术在改善出血、肿胀和疼痛症状，以及保留卵巢储备方面是有效的，但在这项研究中，并没有女性在子宫动脉栓塞术后成功分娩。不良的妊娠结局表明，对于患有广泛性纤维瘤的育龄女性，不应常规进行子宫动脉栓塞术。目前在RPL中没有相关的肌瘤剔除术和随后妊娠结局随访的试验。
输卵管积水是否影响早期复发性流产后的妊娠结局？
众所周知，输卵管积水对体外受精的结局有不利影响。Cochrane系统评价纳入了5项随机对照试验，包括646名女性。尽管没有关于活产的试验报道，但在体外受精之前，腹腔镜输卵管积水切除术增加了持续妊娠（OR 2.14%）和临床妊娠（OR 2.31%）的概率。
在RPL中，一项前瞻性随机对照试验纳入了13名经超声或HSG诊断的单侧输卵管积水患者，并且排除了其他流产原因。随机选择患者进行腹腔镜单侧输卵管电灼术或不进行手术治疗。治疗组7名患者中有6名怀孕，对照组6名患者中有5名怀孕。治疗组有5例而对照组没有1例怀孕超过3个月。治疗组持续妊娠到36～40周，统计学上有显著的差异。作者的结论是，腹腔镜输卵管电灼术可改善既往复发性早期流产和单侧输卵管积水患者的妊娠结局。这项研究显然需要更多的患者样本以进一步证实。
结语
子宫畸形的手术治疗仍然缺乏随机对照试验的支持（表12-3）。一般认为粘连、息肉和突出的黏膜下肌瘤应在宫腔镜下切除。对于输卵管积水和早期复发性流产的女性，应考虑腹腔镜输卵管切除术或近端输卵管阻塞术。
流产似乎是人类生殖过程中不可回避的问题，且并不总能被矫正。因此，手术治疗应仔细考虑，并以患者的临床病史为基础，而不仅仅是试图矫正所有子宫解剖的缺陷。