女性患者因宫内死胎继发宫内感染致重症脓毒症，进一步监测患者各项血液指标呈明显异常，白细胞、超敏C反应蛋白、血浆D二聚体和PCT进行性升高,血红蛋白及血小板进行性下降,心肌酶、肾功能进一步恶化，提示患者脓毒症进一步发展为凝血功能紊乱、DIC、肾功能衰竭等全身多器官功能损伤。
经医院妇产科、感染科、重症医学科及微生物实验室等多学科MDT团队专家联合会诊，临床给予积极补液纠正水电解质平衡，积极调整治疗方案抗感染，并予输血治疗纠正凝血功能紊乱，改善血小板减少。经过临床及时诊断和积极救治，患者生命体征逐渐恢复，血液各项指标好转，准予出院。
脓毒症是感染引起宿主反应失调导致的危及生命的器官功能障碍,是临床危重症患者死亡的主要原因之一，发病率每年以1.5%~9.0%的速度持续增长，其病死率也居高不下，研究显示脓毒症患者在住院期间的死亡率可高达45%~50%[1]。
孕产妇脓毒症是由怀孕、分娩、流产后或产褥期感染引起的器官功能障碍［2］。孕产妇脓毒症是孕产妇继产后出血、高血压病的第三个最常见死亡原因，是目前各国导致孕产妇和新生儿死亡的主要原因之一［3-4］。目前国内外文献对妊娠期脓毒症的病例报道仍较少，本文对我院诊断的１例妊娠期脓毒症病例进行分析报道，旨在为临床诊疗工作提供经验与参考。
案例经过
病史及相关检查：
女,37岁,0-0-1-0。因“停经9月余,阴道流液伴下腹痛32小时”于5月27日晚20:00急诊入院。急诊检查宫口开全,未及胎心,急诊查彩超提示:宫内死胎。
入院后按死胎接生处理，患者于5月28日00:55分娩出死胎,3500g,羊水臭味明显，产时出血350mL,子宫收缩欠佳,予促宫缩、补液等对症支持治疗。
临床进一步监测患者各项血液指标呈明显异常，白细胞、超敏C反应蛋白、血浆D二聚体和PCT进行性升高,血红蛋白及血小板进行性下降（见下表）,心肌酶、肾功能检测结果进一步恶化，提示患者脓毒症进一步发展为凝血功能紊乱、DIC、肾功能衰竭等全身多器官功能损伤。
实验室检查：
诊疗经过：
患者入院时宫内胎儿已死亡，妇产科医生结合患者临床症状及实验室指标诊断为重度脓毒症。临床立即予以死胎接生处理，产后24小时出血805mL,产后监测体温35.4℃~36.3℃,血压86~102mmHg/51~67mmHg,脉搏99~122次/分,呼吸20~30次/分,血氧饱和度96%~99%。
给予患者补液对症治疗，肌注地塞米松针20mg预防不典型羊水栓塞，静滴头孢曲松钠针及甲硝唑针抗感染。入院第2天，第3天继续监测患者外周血各项指标，白细胞、超敏C反应蛋白和血浆D二聚体进行性升高,血红蛋白及血小板进行性下降。
患者心肌酶谱常规：谷草转氨酶507U/L，乳酸脱氢酶1042U/L，肌酸激酶1143U/L，肌酸酶同功酶91U/L；肾功能常规：尿素氮13.43mmol/L,肌酐394umol/L,尿酸786umol/L。提示患者脓毒症进一步发展为凝血功能紊乱、DIC、肾功能衰竭等全身多器官功能损伤可能。
经医院妇产科、感染科、重症医学科及微生物实验室等多学科MDT团队专家联合会诊，考虑患者重症感染来源于宫腔感染,需加强抗革兰氏阴性菌、厌氧菌感染,因患者血小板进行性渐少,使用头孢哌酮舒巴坦针静滴可能会增加血小板破坏,加剧血小板减少,建议使用比阿培南针静滴减少毒副反应,遂停用头孢哌酮舒巴坦针及甲硝唑针,改比阿培南针0.3g静滴，并给予输血浆300mL、维生素K1针10g静推改善患者凝血功能，给予补液补钾对症治疗，持续心电监护处理，严密监测病情变化。
入院第三天，患者阴道分泌物一般细菌培养+鉴定白色念珠菌(菌),分泌物一般细菌培养+鉴定大肠埃希菌阳性。患者复查结果显示白细胞计数、超敏CRP、降钙素原较前一天下降明显,目前炎症控制疗效显著,但炎症病程长,重度感染,且消耗量大,血小板、血红蛋白、总蛋白下降,仍需继续抗感染治疗。
根据分泌物培养不能排除厌氧菌感染,但厌氧菌培养困难,现根据疗效,继续予比阿培南针0.3gQ8H、奥硝唑针100mL每日二次。经过大约10天的临床治疗，患者重症感染明显控制，全身多器官功能逐渐恢复，血常规、超敏C反应蛋白、凝血功能、PCT等实验室指标逐步好转，患者各项生命体征平稳，全腹无压痛，阴道出血少，无渗液，准予出院。患者实验室指标变化趋势见图1。
图1 患者临床指标变化趋势图
案例分析
临床医师：
本案例中患者宫内死胎病因不明确，但患者高龄，孕期无任何产检，且有梅毒感染史，近期风疹病毒感染史，生殖道白色念珠菌感染等，都是导致不良妊娠结局的危险因素，患者因宫内死胎加重宫内感染进而导致严重脓毒症。
本病例初期较隐匿，不明显，但脓毒症的病情一旦恶化，可能快速发展为脓毒症休克、多器官功能衰竭甚至死亡。因此在临床实践中应提高对妊娠期脓毒症疾病的认识，需要制定适合产科患者的量表和方法用于妊娠期脓毒症的筛查及评估，早期诊断与及时治疗能明显改善患者预后。该患者得以成功救治，离不开医院感染科、重症医学科及微生物实验室等多学科MDT团队专家联合会诊的指导作用。
检验医师：
本案例中患者入院急诊检查显示宫内死胎，临床立即采取娩出死胎，去除感染病因，并启动经验性治疗，且尽量在抗生素使用之前完善血培养、阴道分泌物培养等体液培养。
该患者微生物培养以大肠埃希菌，临床随即依据培养及药敏试验结果调整临床用药。本案例中动态监测患者外周血WBC、hs-CRP、PLT、PCT、D-D等临床指标的变化对脓毒症患者的病情评估、疗效监测及预后判断有重要的指导价值，检验医学在临床疾病诊疗中扮演着极其重要的角色。
案例拓展
脓毒症可继发于任何部位感染之后，宫内感染为孕产妇脓毒症最常见的感染源，其次为泌尿道感染、创口和呼吸道感染[5]。孕产妇脓毒症中最常见的致病微生物为大肠杆菌、A组和B组链球菌、葡萄球菌、革兰阴性菌、厌氧菌及其他微生物［6］。
脓毒症的治疗包括恰当的抗菌治疗、感染病灶的正确处理以及早期积极复苏。“2017版指南”[7]、2016版国际脓毒症与脓毒性休克治疗指南［8］、2014版中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南［9］都推荐：一旦怀疑或确诊脓毒症，应在1h内给予经验性治疗（即“黄金1小时”），包括液体复苏、纠正缺氧和使用抗菌药物，去除感染源，以及静脉血栓栓塞的预防。
案例总结
该病例的特点为患者发病急，病情进展迅速，短时间内脓毒症患者免疫系统识别感染细菌细胞壁，细菌产生内毒素和外毒素，引起免疫系统一系列反应和炎症介质释放，导致凝血功能紊乱、DIC、肾功能衰竭等全身多器官功能损伤，若未及时诊断和救治，最后可能危及患者生命。
本病例中动态监测患者WBC、hs-CRP、PLT、PCT、D-D等实验室指标的变化趋势，临床医生结合患者临床症状等正确评估患者脓毒症病情，因患者宫内死胎立即娩出死胎去除病因，及时给予早期液体复苏和经验性抗生素治疗，并积极组织院内多学科联合会诊，调整治疗方案，进一步依据病原微生物检查结果调整临床用药。
因此，在临床实践中应提高对妊娠期脓毒症疾病的认识，重视临床实验室指标的监测及病原微生物检查对脓毒症早期诊断，病情监测及疗效评估的重要指导作用，早期诊断与及时治疗能明显改善患者预后，该案例可对妊娠期脓毒症的临床诊疗工作提供参考依据。
参考文献：
[1]蔡敏杰,金莹莹,林荣海,徐颖鹤,陈琪,蒋永泼.脓毒症基因多态性的研究新进展[J].中华全科医学,2021,19(03):471-475.
[2]Organization WH．Statementonmaternal sepsis［Ｓ］．GenevaSwitzerl and Who,2017.
[3]Say L , Chou D , Gemmill A , et al. Global causes of maternal death:a WHO systematic analysis[J]. The Lancet Global Health, 2014,2(6):e323–e333.
[4]王淑颖,聂世姣.孕产妇脓毒症的流行病学及预防策略[J].中华医院感染学杂志,2018,28(10):1454-1458+1468.
[5]Acosta C D , Knight M . Sepsis and maternal mortality[J]. Currentopinion in obstetrics & gynecology, 2013, 25(2):109-116.
[6]Timezguid N，DasV，HamdiA，etal．Maternalsepsis during pregnancy or the postpartum period requiring intensivecare admission［J］．IntJ Obstet Anesth，2012，21(1): 51 － 55．
[7]夏 显，漆洪波．澳大利亚与新西兰产科医学会《妊娠期和产后脓毒症指南(2017) 》解读［J］．中国实用妇科与产科杂志，2018，34(8) : 887 －891．
[8]Rhodes A，EvansLE，AlhazzaniW，etal.Surviving sepsis cam⁃paign：internationalguidelines for management of sepsis and septicshock：2016［J］.IntensiveCare Med，2017，43（3）：304-377.
[9]中华医学会重症医学分会.中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南（2014）［J］.中华危重病急救医学，2015，27（6），401-426.