张时民：今天，我和栗绍刚主任、王庚老师一起跟大家分享一个非常罕见的寄生虫感染病例，华支睾吸虫、异形吸虫、棘口吸虫合并感染。这个病例是来自于协和医院的内科会诊，大概有几百人一起参与了病例的讨论，内科大查房的时候，各位主任、大咖到场参与讨论，当时我代表检验科进行了病例的发言，向大家证明病人到底是什么感染。
王庚：我来介绍下病人的基本情况：患者男性，43岁，2017年1月起出现无明显诱因的腹泻、纳差、腹痛、腹胀、恶心、呕吐，逐渐发展为厌食、精神衰弱、消瘦、贫血、下肢水肿，伴乏力及活动耐量明显下降等症状，并进行性加重。在外院初步诊断为二尖瓣穿孔、双侧胸腔积液、心包积液，血嗜酸性粒细胞明显升高，左心房内占位等多种问题，病因未明确，因此未进行任何有效治疗，于4月29日来我院就诊。经各项检查后，我们确认了几点：①左心房内占位；②嗜酸性粒细胞增多原因待查；③二尖瓣梗阻、二尖瓣后叶穿孔；④左房增大；⑤中量心包积液；⑥慢性心功能不全（NYHA III级）；⑦肾功能不全；⑧Ⅱ型糖尿病；⑨颅内多发腔隙性缺血灶；⑩肺部感染可能性大。5月16日心外科在全麻下行“心包粘连松解术；左心房占位切除，左心室后壁穿孔及二尖瓣后叶瓣环修补，术中见左心室后壁近二尖瓣后瓣根部穿孔，致左房壁内膜下夹层球形突入左心房，形成占位。6月5日为解决感染问题转入感染内科诊治，查找了感染的病因，血常规WBC 15.06×109/L，NEUT% 43.4％，EOS% 37.8%，EOS# 5.69×109/L, HGB 97g/L，嗜酸细胞明显增高。
患者自述数年前生食牛心、牛肝、蛇胆，近年来每月生食生鱼片、牡蛎、河蚌、青蛙或蝌蚪等，故临床考虑食源性寄生虫感染可能性极大。我们送粪便标本到友谊医院，就是栗主任那儿进行检查，同时进行寄生虫血清学检查，之后反复送粪便标本到检验科进行寄生虫或虫卵检查。
栗绍刚：我们首先怀疑寄生虫感染，如曼氏裂头蚴、肝吸虫、肺吸虫、广州管圆线虫等等，查的过程中，只显示血曼氏裂头蚴IgG(+)，其余检测都是阴性，随后家属送过来一个粪便的镜检，可见肝吸虫，将肝吸虫感染的结果回馈给协和医院感染科。
张时民：6月13日送检粪便标本到我们实验室，将该标本进行标准涂片，即涂成直径约20mm的椭圆形，然后低倍镜下发现许多肝吸虫虫卵（图2），换高倍镜观察（图3）,测量了尺寸，长度25-30μm,符合典型的肝吸虫虫卵特征，然后用油镜进行拍照（图3）。
栗绍刚：华支睾吸虫成虫寄生在肝胆管里，虫卵随着粪便排出，虫卵一般为金黄色，大小在30μm左右，形状似瓜子仁，有卵盖和肩峰，对侧有一个小疣，成熟的虫卵里面有清晰的毛蚴，张主任的这张照片是虫卵教科书级的形态（图4）。
图4. 虫卵形态
我们现在将肝吸虫划分到食源性寄生虫病，这个病主要还是从吃上引起的，要有流行病学史，如果不吃不会引起感染。肝吸虫成虫寄生在人的肝胆管里，成虫可以排卵，虫卵随粪便排出，入水后，被第一中间宿主淡水螺等螺类吞噬，后在其消化道内孵育出毛蚴→胞蚴→雷蚴→尾蚴，尾蚴成熟后从螺体逸出，在淡水中遇到第二中间宿主淡水鱼、虾后侵入它们的体内，在其体内分泌囊性物质，形成囊蚴（囊蚴阶段为感染期），含有囊蚴的鱼、虾被人食用，经消化道作用，囊蚴从虫体逸出发育成后尾蚴，有嗜胆汁性，容易往胆汁处移动，至肝胆管发育为童虫-长大为成虫（图5）。
图5. 生活史
王庚：嗜胆汁性导致虫子移向肝内胆管处，所以病人的影像会有一个肝内胆管扩张。
栗绍刚：对，所以刚才你介绍的病例有这个症状。肝吸虫成虫大小约2-2.5公分，大体结构，上侧有一个口吸盘，稍往下腹吸盘，挨着腹吸盘是子宫，最下边是两个树枝状的睾丸，因分支的状态得名-华支睾吸虫，子宫和睾丸间是精囊和卵巢（图6），这个虫子很古老，已经几千年了。
图6 成虫形态
张时民：肝吸虫镜检发现的概率很大，它雌雄同体，自己可以产卵，每天可产上千个卵，低倍镜下就很容易鉴别。但是，我在6月19日反复查找肝吸虫卵过程中，发现一种个体略小于肝吸虫卵，且形态特点与肝吸虫卵完全不同，其特点是卵圆形，有卵盖，无毛蚴，但是内部有明显卵黄，卵黄大小不等，卵壳内可见两端有一些微小颗粒在做布朗运动（图7），同肝吸虫卵比较，它的卵壳厚，卵黄大小不同，没有肩峰和小疣（图8），视野中两种虫卵同框（图9）。当时我们查了很多资料和书籍，最后确定是异形吸虫。
栗绍刚：异形吸虫也是食源性，生活史类似于肝吸虫，粪便中的虫卵进入水中，孵化出毛蚴，毛蚴侵入螺体，并在螺内有胞蚴、雷蚴和尾蚴阶段的发育，尾蚴逸出螺体后侵入鱼类或两栖类体内转变为囊蚴，人食入后，在小肠孵化为幼虫，生长为成虫，食用这种鱼类哺乳动物或者鸟类也会感染（图10）。
图10.异形吸虫的生活史
张时民：据了解可以感染人体的有五种，虫卵基本形态特征相近（表1），虫体形态不同（图11-15），病人感染了哪种异形虫是个难题，因为在住院期间，病人并没有排出成虫。
表1
王庚：从当初查找的资料中了解到，异形吸虫的成虫本身就很小，寄生在肠绒毛间的根部，虫卵也很小，不会像肝吸虫那么大。
栗绍刚：虫卵形态差异不大的时候很有可能漏检，虫卵不容易分辨的情况下，确诊一般要拿成虫鉴别，但是很遗憾这个病人一直没有排出成虫，所以还得查资料，反复进行比较。
张时民：咱们国内教科书、文献关于异形吸虫虫卵也没有太好的图片，后来查了很多国内外的资料，然后经过图片比对（图16），生活史比对（表2），可能最接近横川后殖吸虫。
图16. 虫卵形态比较
表2
王庚：查的资料中显示，异形吸虫多寄生于十二指肠以下的肠道，虫体很小，并可以深埋在肠绒毛之间，药物驱虫效果可能不佳，因虫体较小，在肠道寄生时可钻入肠壁，若侵入肠壁产出的虫卵可以随血流进入肠壁血管，随血流进入肝脏、脾、肺、心肌、脊髓、大脑，或组织器官，这是一个血波性的虫卵，所以我们现在高度怀疑患者当时心房的占位是虫卵引起的，外科手术取下的组织送病理科活检，没有看见虫卵，有可能虫子不在了或者切片较薄无法看到完整的虫卵。
张时民：国外文献已有人体各种组织有异形吸虫虫卵甚至成虫的报道，它的致病性可造成严重后果，如重度感染、消化道症状、消瘦、贫血等临床表现。
王庚：通过临床的角度现在再看这个病人症状，异形吸虫侵入肠道：可引起轻度炎症反应，导致腹泻，病人有腹胀腹泻症状；异形吸虫侵入脑与脊髓：可导致血栓形成、血管破裂而死亡、神经细胞及灰白质退化病变，病人有精神上症状，出现胡言乱语的表现；侵入心肌及瓣膜：造成损害并导致心力衰竭，病人有心包积液，心房占位等症状；包括病人消瘦、贫血，还有参考他吃过的东西，我们最后锁定了是异形科吸虫感染。
张时民：横川后殖吸虫生活史是不是跟前面的差不多？
栗绍刚：生活史基本相同，因为都属于异形吸虫科的（图17）。
图17. 横川后殖吸虫生活史
张时民：前两个感染的寄生虫已经确定了，然后又有了新的发现。6月23日送检的粪便标本中又观察到新的虫卵，视野里在肝吸虫旁边出现了一个特别大的虫卵（图18），放大后连续测量10余个，平均为100µm，宽60-70µm（图19）。
王庚：我们认为是属于个体较大的吸虫卵，初步怀疑是布氏姜片虫卵。
张时民：通过资料上大型虫卵形态比较（表3），通过尺寸排除了前两种，最后确定了是棘口吸虫卵，因为发现的很少，我对棘口吸虫的印象都不深了。资料显示寄生于人体的棘口科吸虫有19种，国内报道有16种，根据目前所掌握的资料，凭借目前我们实验室的条件极难鉴别到属、种，资料中三种大型吸虫虫卵形态在外形上很像（图20-22），王庚老师拍的照片结构非常清晰（图23）。
表3
图23棘口吸虫卵结构
栗绍刚：有卵壳、卵细胞、卵盖、20个左右的卵黄细胞，比例尺找的也好。
张时民：看下三种大型吸虫卵的数据比较（表4），尤其是第二中间宿主，淡水鱼类和蝌蚪。
表4
王庚：据了解，蝌蚪还是民间的一味中药,生食可以治病？
栗绍刚：民间有的用生喝蝌蚪去火，夏天有的地方将蝌蚪砸碎敷眼睛，治眼病，所以这也是眼裂头蚴感染多发的原因。
张时民：三种大型吸虫致病性对比（表5），棘口吸虫感染临床症状，腹痛、腹泻、消瘦、嗜酸性粒细胞增高、贫血等，病人也都符合。请栗主任给我们介绍下成虫的形态。
表5
栗绍刚：布氏姜片虫像姜片，很大，大的可达7cm（图24）；肝片吸虫也较大，能达到5cm,虫卵和布氏姜片虫区别不大，但肝片吸虫的虫体上有个锥形突起（图25），寄生部位在肝胆管，而布氏姜片虫在消化道寄生；棘口吸虫，小些，细长（图26），寄生在小肠。寄生虫允许异位寄生，像肠道寄生的也可能出现在心脏部位，随着血流寄生，生活史类似于异形吸虫生活史（图27）。
图27棘口吸虫生活史
张时民：经过几次粪便涂片检查的形态学发现，根据各种虫卵的形态特点和资料数据对比，根据病人饮食习惯和临床症状与表现，我们认为该患者同时感染三种人体寄生虫，华支睾吸虫（肝吸虫）、异形科吸虫（最大可能为横川并殖吸虫）和棘口科吸虫合并感染，是十分罕见的病例，国内没有报道过。检验方法：粪便涂片显微镜检查是最常规的病原学检查，也是最直接的方法，多以鉴别虫卵特点进行判断。粪便中如果排出虫体则更易于准确鉴别。
1）华支睾吸虫由于形态特点突出，较为常见，易于识别；
2）异形科吸虫在人体内产卵数量明显少于华支睾吸虫，各种、属之间形态差异较小，仅凭虫卵难以鉴别到属、种，也易被忽视，导致漏检；
3）棘口科吸虫是虫卵体积较大的三种吸虫中个体略小的那一种，其内部结构也与资料描述类似，易于发现。而仅依靠虫卵也难鉴别到属、种。
栗绍刚：治疗上没有区别，用吡喹酮对大多数吸虫驱虫效果较好。
张时民：文献报道有华支睾吸虫病流行的地区或某些患者，有可能存在异形吸虫类合并感染，同时发现有三种吸虫感染同一个体的病例，目前未见报道。
王庚：这个患者的后续治疗，临床上追踪跟得很紧，三个月后又送标本，半年后让他回来复查，在这两次复查镜检中就看不见虫卵了，一个也看不见了。
栗绍刚：这种病治疗相对简单，关键是鉴定，要找到病因。
张时民：据了解这个病人恢复的很好，就是乱吃东西导致的，现在食源性的寄生虫感染越来越多。
王庚：一般南方吃生食会引起寄生虫感染，但这个患者是北方人，所以这个病例提示寄生虫感染不仅有地域性还跟饮食结构有特别大的关系。
张时民：今天跟大家分享一个罕见病例也是我们三个精诚合作的结果，希望大家能够关注检验、关注食源性寄生虫感染。不是没有混合感染的可能，不能看见一种虫卵就马上报结果，应该认真观察，这个病例是治疗用药一致，如果用药不一致的，鉴别出不同的寄生虫很重要。同时还可以解释临床症状的原因，可以印证临床，临床和实验室不能分开，实验室要跟着临床思路，但是临床需要实验室来提供检验的金标准，找到病原学的证据，这是我们工作价值的体现。
学习了这个病例，您是不是也被协和检验人渊博的专业知识、一丝不苟的工作态度、精益求精的职业追求深深感染呢？让我们一起点赞可敬的协和检验人、祝协和医院百岁生日快乐！