血型是指血液中各种成分的遗传多态性标志。血型包括红细胞血型、白细胞血型、血小板血型等。一般专指红细胞表面的抗原差异，即红细胞血型。在临床试验中，ABO血型系统是最为重要的血型系统。亚型是指属同一血型抗原，但抗原结构和或抗原位点数有一定差异所引起的变化。在临床工作中ABO亚型属于“疑难血型”鉴定，是检验实验室检测能力和水平的重要方式。
下面案例是笔者在实际工作中遇到的一例罕见的ABO亚型。
案例经过
患者，男，34岁，主诉反复肛周肿物突出半年，加重伴出血1周，拟行环状痔切+痔结扎术。
手术前相关实验室检查结果，如下图1~4所示
图1 血常规
图2 生化
图3 凝血
图4 传染性疾病
手术前ABO血型鉴定，血清学反应格局如下（表1，图5~8所示）
表1
图5
图6
图7
图8
ABO血型鉴定出现微柱凝胶法与试管法结果不一致，微柱凝胶法为B型，试管法正定型为“AB”型，反定型为B型，试管法正、反定型不一致。
为排除人为因素或操作失误，笔者重新对标本进行检测。检测结果和前面一样。
那么问题来了：
1. 正定型微柱凝胶法与试管法为什么不一致？
2. 微柱凝胶法正反定型一致的情况下是否依旧存在漏检的可能？
3. 患者到底是什么血型呢，AB？、B？、亚型？
带着这些疑问，笔者对案例作进一步分析
案例分析
一方面，为排除可能人为因素和试剂、仪器的影响；笔者要求临床重新采集患者标本两管(1支抗凝管,1支干燥管)送检，标本状态正常、无溶血，脂浊等，血清分离比例正常，镜下未见红细胞呈缗钱状排列；在确保所使用的试剂、仪器均在控状态后，按照SOP规程操作，分别采用微柱凝胶法和试管法对样本进行血型鉴定，检测结果和之前一模一样，血清反应格局如表1所示，该血型为“凝难血型”鉴定。
另一方面，为了解患者的病史，笔者查阅了其病历。患者男，34岁，既往体健，无糖尿病和慢性支气管炎、甲亢等慢性疾病史，无家族遗传病史，无不良用药史、无输血史和手术史，生活较规律，如图9所示。
图9
结合实验室相关检查结果（图1~4），可以排除因疾病或药物原因导致的抗原抗体减弱，基本判断该案例是ABO亚型。
为确定患者血型,笔者进一步作ABO血型血清学鉴定，血清学反应格局结果如表2所示。
表2
根据ABO亚型的血清学反应特征鉴定为：B(A)亚型
至此，回到前面提到的问题，便真相大白！
1、正定型微柱凝胶法与试管法鉴定结果为什么不一致？
主要原因是:一方面因为方法学不同，检测的敏感度不一样，另一方面与试剂厂家抗体的来源有关，经与相关厂商技术人员沟通，微柱卡中的抗-A，抗-B是非人源性单克隆抗体，试管法所用的抗-A，抗-B是人源性单克隆抗体，B(A)亚型与人源性单克隆抗体抗-A亲和力更强有关。
2、微柱凝胶法正反定型一致的情况下是否依旧存在漏检的可能？
本案例中微柱凝胶法检测正反定型一致均为B型，实事上为B（A）亚型，存在漏检的潜在风险。但根据《临床输血技术规范》要求，血型鉴定只要求进行正反定型检测，没有要求进行亚型鉴定，所以从法律角度上讲不存在漏检一说。
3、患者到底是什么血型呢？
通过上述分析，血型血清学检测，该患者即不是B型，也不是AB型，而是B(A)亚型,一种比较罕见的ABO亚型。
知识拓展
B(A)亚型及血清学特征
B(A)亚型是一种罕见的ABO亚型，最早由Yamamoto等在1956年发现，其分子机制为B等位基因在正常B基因序列的基础上发生单碱基突变，使其具有编码双功能活性酶的能力。B(A)亚型在血清学检测中除表现B抗原特异性外，还表现少量A抗原特异性，从而干扰血型鉴定及配血工作。B(A)型如误定为AB型，输入AB型红细胞可引起溶血性输血反应。国内已报道7个等位基因。
B(A)亚型的血清学特征如表3所示
表3
？表示凝集强度存在不确定性
疑难血型是指一种血型难以检定或判定的“现象”，本身不是一种独立血型。
疑难血型的鉴定有时与实验室条件、水平、经验有关。
ABO疑难血型：绝大多数因为正反定型不一合而发现，少数因为与以前定型不一致、输血反应、无效输血、不合遗传规律等而发现。
发现ABO正反定型不一致，必须进一步检查，但不是要强求做到正反定型一致，而是要对ABO正反定型不一致作出科学解释。
必须指出：只有用手工法，即试管法，才能鉴定疑难血型，微柱凝胶卡，自动化机器，不能鉴定疑难血型。
ABO疑难血型八条提示，避免误定、漏检。
1、与以前定型不一致
2、抗-AB，与抗-A，或抗-B凝集强度“不平行”，如：抗-AB凝集4+，抗-A,或抗-B凝集1+
3、正定型，或反定型出现混合凝集（MF）
4、抗-A，或抗-B凝集弱，试剂效价>128，凝集<2+
5、ABO正反定型不合
6、ABO同型配血不合
7、ABO同型输血，发生溶血性输血反应，或红细胞无效输血
8、ABO血型不符合遗传规律
总 结
到此，真相水落石出，患者的血型即不是B型，也不是AB型，而是B(A)亚型。B(A)血型是ABO血型中较为罕见的一种亚型，该案例之所以被发现，是笔者科室血型鉴定要求采用两种不同的方法检测，如果只用微柱凝胶法，虽然正反定型一致仍然没能有效检出，存在漏检的风险，因此不要过于轻信某一厂家或某一方法学的结果。
有条件的实验室，建议采用不同厂家、不同方法学进行相应验证。再者，在临床工作中，要有高度的责任心，在结果的判读时要认真、细致，对有疑问的结果多问个为什么，尤其是弱凝集的标本，避免漏检误检。
参考文献
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[4]王超，李素萍，吴学忠，等．B(A)血型的鉴定及其患者输血的探讨.中国实验血液学杂志 2015；23(4)：1147-1151.