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这个检验指标如此重要,但80% 的临床医生都忽视了

2021-06-18 15:02:01来源:内分泌时间
同型半胱氨酸(Hcy)简称血同,属于体内一种较为重要的氨基酸。多种因素可以导致血总同型半胱氨酸蓄积,形成高同型半胱氨酸血症,简称高血同。  

      

过高的 Hcy 会损伤细胞、组织、器官,对身体造成影响,临床研究发现,Hcy 除了与血压、血糖等有密切关系外,尚与脑卒中、痴呆、心血管疾病、肾脏疾病、骨骼系统疾病,甚至癌症等有关联,故 Hcy 的水平应该与血糖、血压、血脂一样,成为临床医生关注的重点。

  

一、Hcy 的代谢过程

    

01. 再甲基化——甲硫氨酸

① 叶酸途径:以叶酸为原料,经过一系列过程生成 5-甲基四氢叶酸,以维生素 B12 为载体在相关酶的催化下,把甲基提供给 Hcy 生成甲硫氨酸。

② 甜菜碱(三甲基甘氨酸)途径:直接供给 Hcy 甲基生成甲硫氨酸。

02. 转硫通路——半胱氨酸

Hcy 在胱硫醚酶缩合酶及胱硫醚酶的作用下生成半胱氨酸,此过程需要维生素 B6 的参与。

Hcy 的代谢产物具有重要的生理功能,如半胱氨酸可以为抗氧化物质谷胱甘肽提供巯基,半胱氨酸的脱羧产物牛磺酸是组成胆汁的重要成分。

二、Hcy 与常见疾病的关系

01. 与高血压的关系

Hcy 可引起钠重吸收,刺激血管平滑肌细胞增殖并改变血管壁弹性,进而导致高血压,高血压伴 Hcy 升高又被称为 H 型高血压,高血压与高 Hcy 协同作用对心脑血管疾病的发病风险大幅提升。

02. 与高血糖的关系

高 Hcy 本身并不会引起血糖的升高,但高 Hcy 的糖尿病患者,大血管损伤与微血管病变的发生率更高,如心血管疾病、神经病变、肾脏病变等,故糖尿病患者需要重视 Hcy 水平。

03. 与骨骼的关系

高水平的 Hcy 会对成骨细胞和破骨细胞产生有害影响,破坏胶原分子的交联,减伤骨量,既高 Hcy 水平可能会增加骨质疏松和骨折的风险,老年患者也应该重视 Hcy 水平。

04. 与心血管疾病的关系

Hcy 化脂蛋白与微生物的聚集在动脉斑块形成的过程中起促进作用,会加速血管阻塞,进而增加心血管事件的发生率,对于存在缺血性心脏疾病的患者亦应该重视 Hcy 的水平。

05. 与肾脏疾病的关系

肾脏参与 Hcy 的代谢和清除过程,高 Hcy 与肾功能减退和肾小球滤过率负相关,是慢性肾脏病进展的独立危险因素。

06. 与其他疾病的关系

高 Hcy 亦与脑卒中密切相关,是引起脑卒中的独立危险因素;Hcy 升高还可以引起痴呆,高 Hcy 可用于预测阿尔兹海默症;高 Hcy 还与妊娠和男科疾病有关,高 Hcy 水平会增加妊娠糖尿病、妊娠高血压、习惯性流产等疾病的发生风险,会影响精子质量,导致男性不育。

三、Hcy 的实验室检查

《高同型半胱氨酸血症诊疗专家共识》推荐,临床中应该开展 Hcy、叶酸、维生素 B12、叶酸代谢基因等检查,找到叶酸缺乏的原因,从而达到对因治疗的目的。

  • 叶酸、维生素 B12 在 Hcy 的生成过程中起关键作用,基因突变是发生 Hcy 升高的重要原因

01. 诊断:Hcy ≥ 10 ummol/L 称为高同型半胱氨酸血症,根据 Hcy 水平可进行分层。

02. 分层:一般轻至中度升高常为营养缺乏因素引起,补充叶酸、维生素 B12 等可治疗,重度则多为基因突变引起,治疗起来难度增大。

  • 轻度升高:10 ~ 15 ummol/L;

  • 中度升高:15 ~ 30 ummol/L;

  • 重度升高:> 30 ummol/L。

03. 注意:许多实验将 Hcy 的参考水平设定为 5 ~ 15 ummol/L,但实际上,Hcy > 10 就为临床异常值。《H 型高血压诊断与治疗专家共识》亦是将高 Hcy 血症的诊断标准定为 10 ummol/L,并且推荐所有高血压患者都应该检测 Hcy 水平。

  

四、Hcy 的治疗

01. 饮食调整

健康的生活方式,戒烟、限酒、合理膳食、增加运动量,有助于降 Hcy。

常见富含叶酸的食物包括肝、绿叶蔬菜、豆类、柑橘类水果、谷类等,临床中可指导患者多食用此类物质。

由于食物的制备和烹调会造成叶酸的流失,尤其在煮沸时损失更大,正常膳食摄入很难获取每日 0.4 mg 以上的叶酸,故很大程度上患者仍然需要药物进行补充。

02. 药物治疗

① 叶酸:每日 0.8 mg 的叶酸是降低 Hcy 的最佳剂量,临床中最为常用。需注意大剂量的叶酸可能会掩盖维生素 B12 的缺乏,引起锌的缺乏。

② 维生素 B12:Hcy 升高同时缺乏维生素 B12 的患者,可在补充维生素 B12 的同时补充叶酸,单独补充维生素 B12 效果没有叶酸明显。

③ 维生素 B6:维生素 B6 是 Hcy 形成过程中的关键辅酶,常常与叶酸、维生素 B12 联合使用以降 Hcy,单独使用效果不显著。

④ 天然甜菜碱:可以为机体提供 3 个甲基,是体内最为高效的甲基供体,餐后补充甜菜碱降 Hcy 的效果比叶酸效果好。

⑤ 胆碱:胆碱可以生成甜菜碱,从而达到治疗高 Hcy 的效果,安全性较高。

03. 注意事项

① 非基因突变引起的高 Hcy 血症

  • 0.8 mg 的叶酸为临床中治疗高 Hcy 血症的最常用方法;

  • 如果实验室同时检测证实患者存在维生素 B12 缺乏,应该叶酸联合维生素 B12 同时补充;

  • 如临床中可以证实高 Hcy 是由甜菜碱缺乏引起,则必须补充甜菜碱,此时使用叶酸无治疗效果。

② 基因突变而引起的高 Hcy 血症

  • MTHFR C677T 位点 TT 基因型的患者,应增加活性叶酸和甜菜碱的补充;

  • MTRR A66 G 位点 GG 基因型的患者,应加大维生素 B12 的补充或增加甲基钴胺素和甜菜碱的补充;

  • CBS 基因突变者,增加维生素 B6 的和甜菜碱的补充。

目前临床中关于 Hcy 相关基因检测并未普及,如无特殊需求,维生素 B12、维生素 B6 的检测水平也较低,但对于高 Hcy 血症患者,尤其是服用叶酸无效果的患者建议检测维生素 B12 等相关指标。

  

小结

 

  

 

高同型半胱氨酸血症在临床上通常没有特异性症状,多以其导致的疾病表现为主,一些基础体检中也常常没有此项指标,这可能是该指标不如血压、血糖、血脂等受重视的原因。

【参考文献】

[1]. 孔娟. 高同型半胱氨酸血症诊疗专家共识 [J]. 肿瘤代谢与营养电子杂志,2020,7(03):283-288.

[2]. 李建平, 卢新政, 霍勇, 李南方, 宋雷, 孙英贤, 施仲伟, 王滨燕, 杨新春, 谢良地, 赵连友, 雷寒, 孙宁玲.H 型高血压诊断与治疗专家共识 [J]. 中华高血压杂志,2016,24(02):123-127.