查体见患者体格消瘦，面色苍白。右外踝上方皮肤见一处 3×4 cm 大小的不规则扁平溃疡，边缘隆起，呈青紫色。右股和左小腿各见 2 处相似的小溃疡，分别为 0.5×0.7 cm 和 2×2 cm 大小（见图 1）。
图 1. 依次示位于右侧外踝、右股和左小腿的溃疡，溃疡边缘呈青紫色
软腭见一处直径约 1.5 cm 的溃疡性结节（见图 2）。双侧腹股沟和锁骨上区见无痛性淋巴结肿大。
图 2. 软腭左侧一处 1.5 cm 大小的溃疡性结节
右股部皮损组织学检查示浅部和深部苔藓样、肉芽肿性和银屑病样皮炎伴少量浆细胞浸润（见图 3）
图 3.（a）浅部和深部苔藓样、肉芽肿性和银屑病样皮炎（HE 染色，50×）；（b）少量浆细胞浸润（400×）
梅毒血清学试验示 TPPA 低度 1:40960（正常值 <1:80），VDRL 低度 1:4096（正常值 <1:2），梅毒螺旋体 FTA-ABS 1:1600（正常值 <1:5），梅毒螺旋体 IgM 免疫印迹阳性，符合需治疗的梅毒螺旋体感染。
脑脊液（CSF）检查示总蛋白略升高，CSF/ 血清比为 8.1（正常值 <6.5）；CSF 中 TPPA 低度为 1:1024，TPPA 抗体指数为 2.4（正常值 <2），符合神经梅毒。
HIV 血清学试验示 HIV 抗体 / 抗原 ELISA 反应阳性；HIV1 免疫印迹阳性，淋巴细胞绝对计数 1360/μL；CD4/CD8 比值 0.74；定量 PCR 检测示 10600 拷贝 /mL，符合 C2 期 HIV 感染。
你怎么考虑？
根据临床表现，鉴别诊断包括坏疽性脓皮病、坏死性血管炎、以及感染性疾病如皮肤结核或不典型的真菌病。但溃疡无痛和口腔受累不支持坏疽性脓皮病，溃疡扁平、分布不规则不支持血管炎。
考虑到患者体质虚弱、溃疡部位不典型、口腔受累、淋巴结肿大和肉芽肿性炎症的组织学证据，进一步实施了梅毒和 HIV 检测，最终诊断为恶性梅毒（II 期）伴梅毒性臁疮和 HIV 感染。
该患者接受了苄星青霉素 240 万单位，每周一次肌注治疗，共 3 次，首次注射前服用泼尼松龙片（1 mg/kg）一次预防吉海反应。在 CSF 结果回示后，患者又接受了头孢曲松 2 g/d（首剂 4 g）静脉注射，共 14 天。同时服用恩曲他滨、利匹韦林和替诺福韦治疗 HIV 感染。
经苄星青霉素肌注 2 次治疗后，患者下肢溃疡上皮形成。
综上，鉴于梅毒的发病率不断升高，尤其在面对罕见皮损时，考虑到梅毒感染的可能越来越重要。