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主任提问:PCT 浓度升高到多少时,需考虑脓毒血症?

2021-04-30 10:29:04来源:感染时间
PCT(降钙素原)已被广泛用做细菌感染性疾病诊疗的重要参考指标 【1】。开始本篇文章前,先请大家回答一个问题:测得 PCT 浓度多少(ng/mL)时要考虑脓毒血症?
事实上,无论选哪一个选项,都可以在指南共识中找到一定依据:
 
《降钙素原指导抗菌药物临床合理应用专家共识(2020)》:PCT ≥ 0.5  ng/mL 时,有助于脓毒症诊断(高证据等级,强推荐)【1】
 
《降钙素原 (PCT) 急诊临床应用的专家共识(2012)》:脓毒症患者 PCT 诊断界值为超过 0.5 ng/mL【2】
 
《感染相关生物标志物临床意义解读专家共识(2017)》:当 PCT 浓度升至 2~10 ng/mL 时,很可能为脓毒症、严重脓毒症或脓毒性休克 【3】
 
脓毒性休克的患者 PCT 水平可高达 4~45 ng/mL【3】
 
严重脓毒症和脓毒性休克患者 PCT 质量浓度波动在 5~500 ng/mL 之间 【2】
 

PCT ≥ 10 ng/mL,几乎均为严重细菌性脓毒症或脓毒性休克 【2】

 

 
 
 

脓毒血症和 PCT 浓度有无准确的量化关系?

 
 

 

那么问题来了:脓毒血症和 PCT 浓度有没有准确的量化关系?这就是今天我们要讨论的关于 PCT 的第一个细节问题——PCT 结果的判读必须结合临床。也就是说仅参考 PCT 绝对数值可能引起偏差,应结合临床。
 
PCT 指导抗生素管理——亚太专家共识指出 【4】,PCT 的应用基于临床表现和细菌感染概率,根据临床表现分为非重症和重症患者,根据细菌感染概率分为不确定是否细菌感染、高度怀疑细菌感染。在此前提下,将患者分层,非重症患者,PCT<0.25 ng/ml,提示细菌感染可能性低,重症患者,PCT<0.5ng/ml,提示细菌感染可能性低。
 
因此目前来看, PCT 浓度和脓毒血症并没有准确的量化关系,或者说不能仅依靠 PCT 数值就能确诊脓毒血症。对于临床脓毒血症或疑似脓毒血症的处理,建议参考《2020 版专家共识》:对于怀疑脓毒症的患者(先结合临床判断),应立即启动经验性抗菌治疗。PCT ≥ 0.5 ng/mL 时,有助于脓毒症诊断(高证据等级,强推荐)【1】
 
事实上上述指南共识均提到 PCT 水平必须结合临床情况进行判读。之所以再把这个问题提出来,是因为很多医院检验系统对于 PCT 的解读已经简化到只看数值的地步:
其实在指南里面,这种推荐意见是有前提的,如下表:【2】
 
 
 
 

PCT 在非典型病原体感染时的变化

 
 

关于 PCT 的第二个细节问题:我们都知道,PCT 可用于鉴别细菌和病毒感染。那非典型病原体感染、真菌感染时 PCT 又是如何改变的呢?

非典型病原体
非典型病原体引起的肺炎,PCT 可不升高 【1】。因此不能仅参考 PCT 结果就决定是否抗感染。
真菌感染
对于局灶性真菌感染,PCT 很少升高。
对于侵袭性真菌感染,《急诊专家共识》【2】呈现出矛盾性的叙述:侵袭性真菌感染时 PCT 可以升高,免疫抑制及中性粒细胞减少合并真菌感染时患者 PCT 不升高。已知免疫抑制、中性粒细胞减少是侵袭性真菌感染的高危因素 【5】,那么免疫抑制及中性粒细胞减少合并侵袭性真菌感染 PCT 到底升不升高呢?
其实 PCT 与侵袭性真菌感染的关系已有 meta 分析研究 【6】:重症侵袭性真菌感染患者 PCT 升高程度并不是很高,一般在 1 ng/mL 左右,但这项 meta 分析纳入的研究病例数较少。
这里就不得不提到一个问题:对于重症肺部感染患者,病原体不明的情况,临床可能会采用广覆盖的方式抗感染,比如「大万能」(大扶康、万古霉素、泰能)【7】。这种广覆盖的模式是否合理呢?能不能根据 PCT 来决定真菌覆盖与否呢?因为:
1)根据指南,PCT ≥ 10 ng/mL,革兰氏阴性菌感染可能性非常大(这一点诸多指南共识较为一致)。
2)氟康唑存在药源性肝损风险,且治疗费用较高。
3)根据 meta 分析结果,重症侵袭性真菌感染患者 PCT 一般在 1 ng/mL 左右。
据此,PCT ≥ 10 ng/mL 能否排除真菌感染?或者说 PCT ≥ 10 ng/mL 可以不用覆盖真菌呢?
答案是尚不明确,是否覆盖真菌不应盲目。重症肺炎是否覆盖真菌应综合考虑临床、实验室检查、真菌感染高危因素等。侵袭性肺部真菌感染的疑诊、诊断及处理可参考《侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则》【5】。脓毒症或脓毒性休克患者,当感染病原菌的鉴别诊断涉及侵袭性真菌病时,建议采用 1,3-β-D 葡聚糖检测(G 试验)(2B)和/或半乳甘露聚糖检测(GM 试验)和抗甘露聚糖抗体检测 【9】
 
 
 

小结

 
 

1. PCT 结果的判读必须结合临床。

2. PCT 浓度和脓毒血症并没有准确的量化关系,但对于怀疑脓毒症的患者,PCT ≥ 0.5 ng/mL 时,有助于脓毒症诊断。PCT ≥ 10 ng/mL,几乎均为严重细菌性脓毒症或脓毒性休克。
3. 非典型病原体引起的肺炎,PCT 可不升高。
4. 局灶性真菌感染,PCT 很少升高。
5. 侵袭性真菌感染,PCT 可升高,但一般升高幅度不大。

​参考文献:
【1】中国医药教育协会感染疾病专业委员会. 降钙素原指导抗菌药物临床合理应用专家共识 [J] . 中华医学杂志,2020,100 (36): 2813-282.
 
【2】降钙素原急诊临床应用专家共识组. 降钙素原 (PCT) 急诊临床应用的专家共识. 中华急诊医学杂志, 2012,21(09): 944-951. 
 
【3】中国医药教育协会感染疾病专业委员会. 感染相关生物标志物临床意义解读专家共识. 中华结核和呼吸杂志, 2017,40(04): 243-257.
 
【4】Lee CC, Kwa ALH,et al.Procalcitonin (PCT)-guided antibiotic stewardship in Asia-Pacific countries: adaptation based on an expert consensus meeting.Clin Chem Lab Med. 2020 Jan 13. doi: 10.1515/cclm-2019-1122.
 
【5】侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则 (草案)[J]. 中华内科杂志,2006(08):697-700+7.
 
【6】Dou YH,Du JK,Liu HL,et al. The role of procalcitonin in the identification of invasive fungal infection-a systemic review and meta-analysis[J]. Diagn Microbiol InfectDis,2013,76(4):464-469.DOI:10.1016/j.diagmicrobio.2013.04.023.
 
【7】李怀东, 李昕泽. 肺部重症感染初始经验治疗的理论探讨 [J]. 世界最新医学信息文摘,2019,19(72):144+148.
 
【8】中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南 (2014)[J]. 全科医学临床与教育, 2015,13(04):365-367.
 
【9】中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南 (2014)[J]. 全科医学临床与教育,2015,13(04):365-367.